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In einer Eilentscheidung stellte das Gericht fest, dass eine vorläufige Begleitung notwendig sein kann, um eine mögliche Entgleisung des Blutzuckers abzusichern. Gerade im Sportunterricht besteht eine solche Gefahr. Die Kosten muss die Krankenkasse übernehmen, wenn diese den tatsächlichen Bedarf nicht ausreichend festgestellt hat. Dies ergibt sich aus einer Entscheidung des Sozialgerichts Dresden vom 4. August 2017 (AZ: S 18 KR 654/17 ER), wie die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) mitteilt.
Anspruch gegen die Krankenkasse auf Begleitung durch Fachkraft
Die Achtjährige erkrankte 2012 an Diabetes Typ 1 und trägt eine Insulinpumpe. Ihre gesetzliche Krankenkasse (AOK PLUS) bewilligte zunächst die Blutzuckermessung durch eine Fachkraft während des Schulbesuchs fünfmal täglich. Die Mutter beantragte, das Mädchen dauerhaft zu beobachten. Nur so könne der Gefahr von Blutzuckerentgleisungen während der Schul- und Hortzeit begegnet werden.
Der Eilantrag war teilweise erfolgreich. Wegen der Erkrankung musste ein Eilverfahren durchgeführt werden, damit eine Entscheidung zunächst schnell ergehen konnte. Daher bewilligte das Gericht die Begleitung des Mädchens zunächst vom Sommer bis zum Herbst.
Krankenkasse muss vor Ablehnung den Fall aufklären
Nach Auffassung des Sozialgerichts hatte die Krankenkasse es versäumt, den Sachverhalt durch eine Begutachtung des Mädchens umfassend aufzuklären. Die Hospitation einer Sozialarbeiterin an einem Vormittag in der Schule brachte keine belastbaren Ergebnisse. Ihre Aussagen waren auch teilweise widersprüchlich. Um einen dauerhaften Anspruch zu haben, müsse der Antragsteller darlegen, wie oft es in der Vergangenheit trotz Insulinpumpe zu Blutzuckerentgleisungen gekommen sei. Andererseits gebe es in dem Fall Anhaltspunkte dafür, dass im Sportunterricht eine besondere Gefahr für das Kind bestehe.
Daher war ihm vorläufig bis zu den Herbstferien eine Schulbegleitung zum Sportunterricht auf Kosten der Krankenkasse zuzusprechen. So hat die Krankenkasse genügend Zeit, den genauen Begleitungsbedarf unter Berücksichtigung der aktuellen geistigen und körperlichen Entwicklung des Mädchens aufzuklären.
Quelle: www.dav-sozialrecht.de