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Grundsätzlich sind bei dem unmittelbaren Behinderungsausgleich Funktionsdefizite möglichst weitgehend auszugleichen. Daher kann auch ein 82-jähriger Versicherter Anspruch auf die Versorgung mit einem teureren Genium-Kniegelenk haben. Er muss sich nicht auf ein günstigeres Beinprothesensystem verweisen lassen. Voraussetzung ist, dass ihm das kostenaufwändigere Hilfsmittel einen wesentlichen Gebrauchsvorteil im Vergleich zur kostengünstigeren Alternative bietet. Und er muss körperlich in der Lage sein, den Vorteil auch tatsächlich zu nutzen. Die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) informiert in diesem Zusammenhang über eine Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts vom 9. November 2017 (AZ: L 1 KR 211/15).
Anspruch eines älteren Versicherten auf teure Kniegelenksprothese
Einem heute 82-jähriger Mann wurde aufgrund eines Sportunfalls im Jahre 2012 der linke Unterschenkel im Kniegelenk amputiert. Die Krankenkasse versorgte ihn mit einem Beinprothesensystem (C-Leg). Bald darauf beantragte er eine Beinprothesenversorgung mit einem Genium-Kniegelenk. Damit könne er eine deutliche Verbesserung der Geh- und Stehfähigkeit erreichen.
Seinen Antrag lehnte die Krankenkasse ab. Das C-Leg-Prothesensystem für 28.000 Euro sei ausreichend. Das knapp 46.000 Euro teure Genium-Kniegelenk lasse demgegenüber keine erheblichen Gebrauchsvorteile für den beinamputierten Mann erwarten. So die Begründung der Krankenkasse.
Das sah aber das Landessozialgericht in Darmstadt anders. Es verurteilte die Krankenkasse dazu, das Genium-Kniegelenk zu bezahlen.
Gesetzliche Krankenkasse muss teureres Hilfsmittel zahlen
Nach Auffassung des Landessozialgerichts umfasst der Anspruch auf Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich bei Prothesen grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten im Alltag deutliche Gebrauchsvorteile biete. Unmittelbarer Behinderungsausgleich bedeutet, dass das Hilfsmittel dem unmittelbaren Ersatz des fehlenden Körperteils und dessen ausgefallener Funktion dient.
Das Gericht holte ein Sachverständigengutachten ein. Das kam zu dem Ergebnis, dass im Vergleich zum C-Leg-System das Genium-Kniegelenk dem Mann wesentliche Vorteile bringt. Insbesondere beim Übersteigen von Hindernissen, beim Stehen auf schrägem Untergrund sowie beim Treppensteigen und Rückwärtsgehen im Wechselschritt. Der 82-jährige Mann könne diese Gebrauchsvorteile aufgrund seiner körperlichen und geistigen Voraussetzungen – die denen eines etwa 60-Jährigen entsprächen – auch nutzen.
Mit dem Genium-Kniegelenk erreiche er den höchsten Mobilitätsgrad 4, während er mit der C-Leg-Versorgung in den Mobilitätsgraden 2 bis 3 verbleibe. Dies stelle daher für ihn die einzige Möglichkeit dar, die aufgrund der Amputation des linken Unterschenkels bestehende Behinderung nahezu vollständig auszugleichen.
Quelle: www.dav-sozialrecht.de