Krankenkasse entscheidet nicht rechtzeitig – Antrag gilt als genehmigt

Zwar können Krankenkassen grundsätzlich mitteilen, dass sie die gesetzliche Fünf-Wochen-Frist nicht einhalten können. Dies muss dem Versicherten allerdings unter Darlegung der Gründe erläutert werden. Bloße Informationsschreiben, die nicht unterschrieben sind, reichen jedoch nicht, so das Sozialgericht in Heilbronn am 22. November 2019 (AZ:S 14 KR 3166/18).

Krankenkasse muss OP zur Hautstraffung übernehmen
In dem von der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) mitgeteilten Fall ging es um die Klage eine 61-jährige Frau. Nach einer Magenbypass-Operation hatte sie über 40 Kilo Gewicht verloren.

Sie beantragte Mitte April 2018 bei ihrer Krankenkasse die Gewährung von
Hautstraffungsoperationen an Bauch, Brüsten, Oberarmen und Oberschenkeln.
Am 11. Mai 2018 informierte die Krankenkasse die Frau darüber, dass sie den Antrag nicht binnen der gesetzlichen Frist bearbeiten könne. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) müsse eingeschaltet werden. Sie gehe allerdings davon aus, dass bis Anfang Juni 2018 eine Entscheidung falle. Dieses Schreiben war weder unterschrieben, noch der Sachbearbeiter erkennbar. Es endete „mit freundlichen Grüßen Ihre KK“.

Ende Mai 2018, also nach Ablauf der Fünf-Wochen-Frist, teilte die Krankenkasse der Frau mit, dass die Kosten für die Bauchdeckenstraffung übernommen würden, nicht jedoch die der weiteren Hautstraffungsoperationen. Diese seien im Wesentlichen kosmetischer Natur.

Gesetzliche Krankenkasse: Genehmigungsfiktion nach fünf Wochen
Die Klage der Frau war erfolgreich, die Krankenkasse musste die Kosten sämtlicher Hautstraffungsoperationen übernehmen.

Die Krankenkasse hatte getrödelt. Sie hatte die maßgebliche Frist von fünf Wochen überschritten. Die Information an den Patienten, dass die Frist nicht eingehalten werden könne, genüge nicht. Die Grußformel „mit freundlichen Grüßen Ihre KK“ reiche nicht aus, so das Gericht. Es sei eine Unterschrift erforderlich. Auch müsse das Schreiben einen Namen, etwa den eines Sachbearbeiters, tragen.

Darüber hinaus konnte die Krankenkasse nicht argumentieren, es handele sich um Eingriffe kosmetischer Natur. Entscheidend sei vielmehr, „ob die Klägerin die Leistung für erforderlich halten durfte und die Leistungen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung stehe“. Dies war hier der Fall.

Quelle: www.dav-sozialrecht.de

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